Dr Jean Christophe Letard

La Coloscopie

Dr Jean Christophe Létard, Polyclinique de Poitiers, 1 rue de la providence, 86035 Poitiers.

Dr Jean Marc Canard, 96 Boulevard du Montparnasse, 75014 Paris.

Pr Denis Sautereau, Hôpital Dupuytren, 2 avenue Martin Luther King, 87042 Limoges.

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Principe de base de la coloscopie (Chapitre 1)

Embryologie du colon

Chez l’embryon, l’endoderme est un tube rectiligne qui grandit plus vite que le corps de l’embryon. Cela entraine :

Il peut exister des variantes individuelles de longueur et accolement des mésos. Le méso sigmoide peut présenter 3 types de racines : serrées ; moyennes ; et larges expliquant les difficultés fréquentes de progression de l’endoscope par création de boucles coliques.

D’après williams on note : un méso descendant dans 8% des cas ; un angle splénique mobile expliquant une boucle Alpha inversée dans 20% ; un colon transverse atteignant le pelvis dans 29% et un colon ascendant mobile dans 9% des cas.

En jaune, rose et bleu : les segments coliques fixes

En blanc : les segments coliques mobiles

Installation du patient

C’est une étape très importante nécessitant une salle de bloc opératoire, une table opératoire mobile permettant l’utilisation d’une scopie, la réalisation de l’anesthésie ou la prise en compte de complications dans un contexte optimal et réglementaire.

Le patient est recouvert d’un drap qui est enlevé une fois seulement que l’anesthésie est débutée. La position la plus rassurante est le décubitus latéral gauche mais il pourra être nécessaire lors de l’examen de pouvoir aisément mettre le patient en décubitus dorsal (boucles, liquides résiduels au retrait dans le colon descendant) ou l’inverse si l’examen est débuté en décubitus dorsal.

Installation du patient, de l’endoscopiste et de l’anesthésiste (position de base décubitus latéral gauche).

Il est impératif pour réaliser une coloscopie dans les meilleures conditions que le câble venant du générateur à la poignée ne croise pas le corps de l’endoscope.

 
Bonne installation, le câble venant du Générateur
est parallèle au corps de l’endoscope.

 
Mauvaise installation, le câble croise l’'endoscope
ce qui va gêner l’opérateur.

L’'endoscopiste est debout face à l’écran en position de base. La main gauche gère la poignée et le câble du générateur, la main droite gère le corps de l’endoscope par des « gardes » de longueur variable en vérifiant à tout moment le parfait alignement du corps de l’endoscope.

Réception de l’endoscope

Mains et Pieds

Progression de l’endoscope

Mains et Pieds

Avancer et reculer d’un pied ou deux sont nécessaires pour que la portion non introduite de l’endoscope ne présente pas de boucles inutiles avec les mains paumes face à face vers l’intérieur, pouces vers le haut. La progression s’effectue les pieds comme en position de base.

L’insufflation doit être suffisante et minimale pour éviter un allongement artificiel du colon et une fermeture des angles. Il faut aspirer l’air entrainant une distension importante.

L’endoscope doit s’adapter à l’anatomie et non l’inverse. La progression s’effectue sous le contrôle de la vue et il ne faut pas avancer à l’aveugle. Il ne faut pas toucher la muqueuse et son blanchiment ou disparition des capillaires doit faire arrêter instantanément la progression.

Il faut au mieux éviter à l’aide de la compression abdominale la formation de boucles coliques mais le plus souvent elles apparaissent et nécessitent impérativement d’être réduites pour progresser en toute sécurité, en évitant qu’elles se reforment grâce à la palpation abdominale.

On retire l’appareil afin de « raccourcir » le colon par le débouclage chaque fois que cela est possible en reculant et avançant d’un pas. Cela permet de garder une poussée efficace avec un ratio de 1/1.

Tout polype individualisé lors de la progression doit être enlevé car on peut ne pas le retrouver à la descente.

Il faut aussi aspirer les résidus, parfois laver et en cas de difficultés on peut mobiliser le patient en toute sécurité, sur le dos ou en décubitus latéral gauche en fonction de la position de base du patient (au mieux décubitus latéral gauche). Plus rarement le patient doit être mis en décubitus latéral droit et exceptionnellement sur le ventre.

La lumière colique se trouve au centre des plis, de leur convergence lorsque le colon est spasmé ou peu insufflé.

Il faut se diriger vers les zones d’ombre et vers le centre des arcs formés par les plis pour progresser dans un colon normalement constitué.

La longueur du tube introduit après avoir enlevé les boucles coliques permet de situer la position de l’endoscope :

Manipulation de l’endoscope

La main gauche soutient la poignée qui est posée sur sa concavité entre pouce et index, soutenue à sa base par l’auriculaire et l’annulaire. Le pouce se charge des béquillages haut/bas, le majeur du béquillage latéral. L’index s’occupe des bouchons d’aspiration, insufflation et lavage aidé des 4ième et 5ième doigts.

La main droite tient entre le pouce et l’index, le corps de l’appareil permettant les mouvements d’avancée et de retrait de l’endoscope mais aussi des mouvements de rotation horaire et anti-horaire permettant: une vision latérale sans utiliser les béquillages et tous les mouvements de débouclage.

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(1) Position de base, vision axiale au centre de la lumière digestive, la main droite sert d’axe de rotation à l’endoscope, la main gauche stabilise la poignée. (2) Vision latérale gauche ouverture de l’arc bras/avant bras gauche avec abduction et rotation gauche du corps de l’endoscope. (3) Vision latérale à droite par rotation droite du corps de l’endoscope, position fermé de l’arc bras/avant bras droit avec adduction et point fixe par la main droite.

En phase de progression ou retrait on utilise une « garde » longue par une prise de l’endoscope aligné droitement, loin du patient.

En cas de gestes thérapeutiques nécessitant une stabilité, on utilise une « garde » courte, près du patient, en avançant vers l’écran selon la position de base.

Main droite

Les boucles coliques

Le débouclage dans le sens horaire est utilisé pour les boucles Alpha, Gamma, Oméga (D).

1. Boucle Alpha                           2. Boucle Gamma (D)                          3. Boucle Oméga

Le débouclage dans le sens anti-horaire est utilisé pour la boucle Alpha inversée et les angles coliques gauche et droit et Gamma (G).

1. Boucle Alpha Inverse             2. Angle colique gauche             3. Angle colique droit

Débouclages horaires

Dans le pelvis (rectum), le coloscope longe la concavité sacrée. Dans l’abdomen (sigmoide), il se dirige vers le haut et en avant, en avant et à droite puis à gauche puis en arrière et vers le haut permettant à l’extrémité de l’endoscope de franchir l’angle sigmoido-colique mais en créant une boucle antéro-postérieure en spirale dite Alpha.

La palpation abdominale a pour but d’empêcher une boucle de se former ou de se reproduire. Elle permet de tenir les zones de colon non fixées. Le sigmoide est maintenu en palpant dans la fosse iliaque gauche, le colon transverse en palpant la région ombilicale médiane (gauche).

- La boucle Alpha est une boucle qui épouse l’anatomie du sigmoide (« bonne boucle ») avec une bascule antérieure du la portion haute de l’anse. Sa réduction facilite l’accès au colon gauche et il est préférable de réduire cette boucle dès le franchissement de l’angle sigmoido-colique par un retrait progressif associé à une rotation horaire de 180° du corps de l’endoscope vers la droite. Le colon devient alors rectiligne et la poussée efficace avec un ratio de 1/1.


La boucle Alpha s’agrandit lors de la progression, sa réduction favorise l’accès au colon gauche.

Le risque de récidive nécessite une compression manuelle abdominale.

Dans les cas complexes on appuie sur différentes parties de l’abdomen et lorsque l’endoscope progresse, on a trouvé la zone d’appuie efficace.

Pour réaliser harmonieusement ce débouclage Alpha, les mains et les pieds vont évoluer selon un schéma reproductive et applicable au débouclage horaire pour les boucles Gamma (D) et Oméga. Cet enchainement peut se résumer en 2 mouvements a et b à partir de la position de base.

-          a/Les mains initialement paumes contre paumes en avant au niveau de l’abdomen s’écartent vers la droite avec une pronation progressive de la main gauche qui viendra paume vers l’arrière au niveau de la hanche droite puis vers le bas après l’épaule droite. La main droite s’écarte parallèlement en arrière de l’épaule droite avec un mouvement de supination progressif la conduisant paume en avant au niveau de la hanche droite puis paume en haut au delà de l’épaule droite. Au niveau de la hanche droite les mains sont paumes contre paumes et perpendiculaires à l’axe du corps.

Au même moment de la rotation du tronc, des bras, avant bras et mains vers la droite, le pied droit fait une rotation externe à 90° vers la droite et se trouve dans le même alignement que les deux mains lors de leur passage au niveau de la hanche droite où elles sont parallèles, paume contre paume (main gauche paume en arrière, main droite paume en avant).

Le pied gauche reste sur la même ligne pendant ce mouvement et le pied droit à 90° même quand les mains ont franchies l’épaule droite.

a/ Enchainement pour le débouclage horaire : 1ier mouvement (boucles Alpha, Gamma (D) et Oméga)

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Position des mains (1,2) et des pieds (3,4) pendant le 1ier mouvement du débouclage horaire (Alpha, Gamma (D), Oméga).

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Position de travail en début                     Débouclage Alpha, rotation

d’examen, avancez l’endoscope.              externe du pied droit à 90°, reculez l’endoscope.

b/ une fois la boucle Alpha réduite, la progression s’effectue avec une pression abdominale et en réalisant une rotation interne du pied droit qui reprend sa position de base alors que le pied gauche avance d’un pas en reportant le poids du corps sur la jambe gauche pendant cette avancée, la main droite qui fera une pronation vers l’axe du corps paume en avant au niveau de la hanche droite puis légèrement en bas devant l’abdomen tient l’endoscope droit. Si le mouvement est parfaitement réalisé, la main droite n’a pas à pousser l’endoscope qui avance sous le poids du corps alors porté en avant sur la jambe gauche.

b/ Second mouvement pour l’enchainement pour le débouclage horaire (Alpha, Gamma (D), Oméga).

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Position des mains (1,2) et des pieds (3,4) pendant le second mouvement du débouclage horaire (Alpha, Gamma (D), Oméga).

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Débouclage Alpha, reculez l’endoscope.              Rotation interne du pied droit

                        de 90°, avancez le pied gauche et l’endoscope.

Ce mouvement dans le Tai Chi Quan ou autre art martial externe notamment le sabre constitue pour sa phase a/ la seule chance de survie à une attaque frontale, par éviction sur une simple rotation externe du tronc et un dégagement des bras vers l’arrière et b/ le ré-engagement vers son agresseur après avoir paré son attaque.

- La boucle Gamma (D) se constitue dans le colon transverse lorsque son méso est long, très mobile et descend dans le pelvis. L’enchainement pour son débouclage est le même que pour la boucle Alpha.

Boucle Gamma (D) : enchainement pour le débouclage horaire.

- La boucle Oméga est due à un long sigmoide et une implantation basse de l’angle sigmoido-colique dans le pelvis. On a l’impression de monter facilement jusque à 80 cm avec un angle sigmoido-colique fermé et les manœuvres précédentes sont souvent inefficaces.

Boucle Oméga : enchainement pour le débouclage horaire

L’angle sigmoido-colique se situe entre 40 et 70 cm de la marge anale, il apparaît comme un arc muqueux reposant sur un arrière fond moins lumineux. Il peut être très serré et donner l’impression d’un cul de sac.

En cas de difficulté il faut reculer jusque au niveau du rectum en aspirant l’air en excès puis progresser sans insufflation en exerçant 3 manœuvres : 1/ exercer une pression abdominale vers la fosse iliaque gauche ; 2/ fabriquer de toute pièce une boucle Alpha avec une torsion de l’endoscope vers la droite ; 3/ « right turn shortering technique » qui consiste à s’accrocher après chaque valve colique visible en pratiquant un raccourcissement par retrait de l’endoscope selon l’enchainement pour le débouclage Alpha.

On peut mobiliser le patient en décubitus dorsal ou latéral gauche en fonction de la position de base.

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Les mains dans (1) la progression, (2,3) le débouclage, (4) la progression

Débouclages anti-horaires

- La boucle Alpha inverse est plus rare par capotement postérieur de l’anse en raison d’un défaut d’accolement du méso-sigmoide et du colon descendant, d’un angle splénique inversé.

Boucle Alpha inverse : enchainement pour le débouclage anti-horaire.

La réduction de cette boucle dès le franchissement de l’angle sigmoido-colique s’effectue par un retrait progressif associé à une rotation anti-horaire de 180° du corps de l’endoscope (vers la gauche). Le colon devient alors rectiligne et la poussée efficace avec un ratio de 1/1.

Le risque de récidive nécessite une compression manuelle abdominale.                                                                                 

Pour réaliser harmonieusement ce débouclage Alpha inverse, les mains et les pieds vont évoluer selon un schéma reproductive et applicable au débouclage anti-horaire pour les angles coliques gauche, droit et la boucle Gamma (G). Cet enchainement peut se résumer en 2 mouvements a’ et b’ à partir de la position de base.

-          a’/ Les mains initialement paumes contre paumes en avant au niveau de l’abdomen s’écartent vers la gauche avec une pronation progressive de la main droite qui viendra paume vers l’arrière au niveau de la hanche gauche puis vers le bas après l’épaule gauche. La main gauche s’écarte parallèlement en arrière de l’épaule gauche avec un mouvement de supination progressif la conduisant paume en avant au niveau de la hanche gauche puis paume en haut au delà de l’épaule gauche. Au niveau de la hanche gauche les mains sont paumes contre paumes et perpendiculaires à l’axe du corps.

Au même moment de la rotation du tronc, des bras, avant bras et mains vers la gauche, le pied gauche fait une rotation externe à 90° vers la gauche et se trouve dans le même alignement que les deux mains lors de leur passage au niveau de la hanche gauche où elles sont parallèles, paume contre paume (main gauche paume en avant, main droite paume en arrière).

Le pied droit reste sur la même ligne pendant ce mouvement et le pied gauche à 90° même quand les mains ont franchies l’épaule gauche.

a’/ Enchainement pour le débouclage anti-horaire : 1ier mouvement (boucles Alpha inverse, Angles coliques droit, gauche et Gamma (G)).

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Position des mains (1,2) et des pieds (3,4) pendant le 1ier mouvement du débouclage anti - horaire (Alpha inverse, Angles coliques droit, gauche et Gamma (G)).

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Position de travail en début                      Débouclage Alpha inverse,

d’examen, avancez l’endoscope.                            rotation externe du pied

                                                                 gauche à 90°, reculez l’endoscope.

b’/ une fois la boucle Alpha inverse réduite, la progression s’effectue avec une pression abdominale et en réalisant une rotation interne du pied gauche qui reprend sa position de base alors que le pied droit avance d’un pas en reportant le poids du corps sur la jambe droite pendant cette avancée, la main gauche fera une pronation vers l’axe du corps paume en avant au niveau de la hanche gauche puis légèrement en bas devant l’abdomen tient l’endoscope droit. Si le mouvement est parfaitement réalisé, la main droite n’a pas à pousser l’endoscope qui avance sous le poids du corps alors porté en avant sur la jambe droite.

 

b’/ Second mouvement pour l’enchainement pour le débouclage anti-horaire (Alpha inverse, Angles coliques gauche, droit et Gamma (G)).

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Position des mains (1,2) et des pieds (3,4) pendant le 2ier mouvement du débouclage anti - horaire (Alpha inverse, Angles coliques droit, gauche et Gamma (G)).

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Débouclage Alpha inverse,                   Rotation interne du pied gauche

reculez l’endoscope.                            de 90 °avancez le pied droit et l’endoscope.

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Les mains dans (1) la progression, (2,3) le débouclage.

    

Angle colique gauche : enchainement pour le débouclage anti-horaire.

 

Angle colique droit : enchainement pour le débouclage anti-horaire.

L’enchainement pour le franchissement de l’angle colique droit est le même que pour la boucle Alpha inverse. Et souvent après le débouclage l’arrêt de la compression abdominale favorise la progression dans le colon ascendant puis dans le caecum grâce à l’aspiration, l’avancée du poids du corps sur le pied droit et parfois un autre débouclage anti-horaire. Dans certains cas une pression lombaire droite, douce permet d’atteindre le caecum en cas de difficultés.

La vision de la lumière dans la fosse iliaque droite peut être projetée alors que le coloscope est dans le colon transverse ou parfois gauche, la palpation de la fosse iliaque droite par un doigt peut entrainer un bombement visible au niveau du caecum.

Pour entrer dans la valvule iléo-caecale la manœuvre la plus habituelle consiste à se placer sous la valvule de Bauhin, en dégonflant un peu le caecum. Puis reculer jusque à la lèvre inférieure de la valvule en béquillant vers l’orifice présumé, insuffler pour l’ouvrir. Lorsque celui ci apparaît le grêle est facilement reconnu par son aspect granité ou pseudo-polypoide en cas d’hyperplasie lymphoide.

La progression dans le grêle est favorisée par les béquillages et l’aspiration. L’intestin s’enfile spontanément sur l’endoscope sans que l’on ait besoin de pousser.

Des difficultés à la progression peuvent se rencontrer 

La radioscopie ou les systèmes de repérage des boucles peuvent parfois être utiles dans la pratique ou l’enseignement de la coloscopie.